老年人由于各重要器官功能逐渐衰退,对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同。同时,老年人往往身患多病,用药种类较多,药物不良反应较青壮年多2～3倍。因此,老年人合理用药已成为现代老年医学中的一个重要组成部分。
1 老年人药代动力学特点
1.1 药物的吸收 老年人胃粘膜细胞数量减少,消化道运动降低,胃酸分泌减少,肠道动脉硬化使血运减少等,这些因素均可影响口服药物的吸收而降低其疗效。此外,老年人比较脆弱的消化功能很易受一些药物的干扰而致消化功能障碍,如地高辛、氯化钾、抗生素等很易影响食欲,引起恶心、呕吐或腹胀、便秘、腹泻等,使本来已经衰弱的身体更加虚弱。
1.2 药物的代谢 肝药酶药物代谢的主要器官,许多药物经肝脏微粒体细胞色素P450酶系统氧化、还原或水解。实验证明,肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低,因而,使氨基比林、保泰松、苯妥英钠、巴比妥、甲丙氨酯(眠而通)、四环素等药物在血液及组织中浓度增加,半衰期延长20%～50%。有的药物如地西泮(安定)等半衰期,老年人比青壮年延长4～5倍。这些可能是老年人对药物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。
1.3 药物的排泄 老年人肾脏的肾单元随增龄而减少,肾小球滤过率及肾血流量均减少50%左右。80岁以上老年人肾单元仅为青年人的1/3,肌酐清除率降至青壮年的1/3以下,因而使药物的排泄受到限制。此外,老年人饮水量少也不利于药物排泄。老年人蛋白质摄入量减少,尿易趋碱性,使碱性药物(氨茶碱、抗酸药、氯化钾)在碱性尿中容易再吸收,这些因素都可提高某些药物在血浆中的浓度和使半衰期延长,从而出现药物的蓄积作用、超量反应和毒副作用。
1.4 药物的分布 随着增龄,老年人体内水分和肌肉组织逐渐减少,脂肪相对增加,这就会引起药物分布的变化。如亲脂性药物巴比妥、地西泮等,可能在脂肪组织内蓄积,产生持久作用。尤其是老年女性,脂肪成分增加比男性明显,因此,老年人的药物分布与性别有很大关系。老年人血浆蛋白随增龄而降低,因而蛋白结合药物减少,具有药理活性的非结合部分(游离)药物浓度相对增加,如哌替啶、水杨酸、保泰松、口服降糖药等的生物有效度可能增加。因此,老年人用药剂量和次数均应低于青壮年为宜。
1.5 药物的耐受性 老年人对药物耐受性降低,女性比男性更明显。通常单用或少量药物配合使用时,一般可以耐受,但当许多药物联合使用又不减量时,易出现不良反应及胃肠道症状。如一种利尿剂、一种镇静剂和一种安定剂分别服用时,可能耐受良好,能达到各种药物治疗的预期效果;若同时应用就可能出现体位性低血压。
1.6 组织的感受性 随着增龄,机体对药物的感受性也有改变。感受性增强时,常规药量也能出现超量反应,如甲状腺素、洋地黄类制剂等。老年人心脏对异丙肾上腺素、普萘洛尔(心得安)等药物的作用多不敏感,这可能与老年人心脏组织纤维化、血流量减少以及受体功能降低有关。老年人个体差异很大,同龄老人的药物剂量可相差数倍之多。
1.7 药物的相互作用 老年人由于身患多病,往往用药种类较多,这就很可能会产生药物有益的和不良的相互作用,甚至产生严重的毒副作用。用药种类越多,不良反应的发生率越高。有人报道,同时应用1～5种药物的病人,其不良反应发生率为18.6%,5种以上药物并用者,不良反应发生率增至81.4%。据报道,20%以上的药物毒副作用都与合并应用多种药物有关。因此,对老年人用药时必须慎重考虑药物的相互作用所引起的不良反应。
2 老年人用药原则
2.1 严格掌握用药指征,合理选择药物 老年人由于生理衰老、病理变化,病情往往复杂多变,若药物使用不当可使病情急转直下,甚至无法挽救。如有一高血压病病人,平时肾功能稍差,血液尿素氮(BUN)7.14～10.71mmol/L),在肺部感染时选用青霉素加庆大霉素肌注,2d后,肾功能衰竭,BUN升至28.56～35.70mmol/L,5d后尿闭,7d后死亡。尸检发现多灶性肾近曲小管坏死,符合急性药物中毒性肾功能衰竭。因此,对老年人用药一定要掌握少而精的原则,选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况。对有些病症可以不用药物治疗的就不要滥用药物,如失眠、多梦可通过劝导病人节制晚间紧张的脑力劳动和烟、茶等,可收到良好效果。老年人精神抑郁,可通过劝慰、心理指导治疗,其效果常比用药要好。
2.2 掌握好最佳的用药剂量 由于老年人对药物耐受能力差、个体差异增大、半衰期延长,因此,对老年人用药剂量必须十分慎重。对于这个问题各家意见不一。Freeman主张,从50岁开始,每增加1岁应减少成年人用量的1%;还有人主张,60岁以上用成人剂量的1/3,70岁用1/4,80岁用1/5。我国老年人的用药剂量,通常是根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄增大、体重较轻、一般情况较差的老年病人应从“最小剂量”开始。在有条件的医院应积极开展血药浓度监测,以便更准确地根据个体差异调整用药剂量。
2.3 掌握好用药的最佳时间 掌握好用药的最佳时间可以提高疗效,减少不良反应。这种规律是在人类的进化过程中逐步产生的。如洋地黄、胰岛素,凌晨4时的敏感度比其他时间大几倍甚至几十倍。皮质激素的应用,目前多主张对长期用药者在病情控制后,采取隔日1次给药法,即把2d的总量于隔日上午6～8时1次给予。这是根据皮质激素昼夜分泌的节律性,每日晨分泌达高峰,这时给予较大量皮质激素,下丘脑-垂体-肾上腺系统对外源性激素的负反馈最不敏感,因而对肾上腺皮质功能抑制较小,疗效较好,产生库欣综合征等不良反应较少。一般多数口服药物可在饭后服,尤其对消化道有不良反应的药物,如铁剂、某些抗生素等。有些药物要求在空腹或半空腹时服用,如驱虫药、盐类泻药等。有些药物要求在饭前服,如健胃药、收敛药、抗酸药、胃肠解痉药、利胆药等。
2.4 加强对老年人用药的指导和监测 老年人病种多,服药品种亦多,又加记忆力差,忘服、漏服、错服药品是很常见的。据美国公共卫生协会年会研究人员报告,对老年人给予非常明确的用药指导,是预防药物不良反应最有效的方法之一。据调查,老年病人出现药物不良反应中,有2/3是可以预防的。因此,医师在给老年人用药时,要详细询问病史、药物过敏史,细致查体,慎重选择用药,详细交待药物名称、特性、药效、用法、可能发生的副作用、不良反应及处理方法、药物的禁忌证、贮藏方法等。老年人服用地高辛、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、利尿药、抗凝药、抗肿瘤药、抗胆碱能药、抗精神病药、抗生素、β-受体阻滞剂等,应密切监视药物不良反应,有条件时应尽可能作血药浓度监测,以指导准确、合理用药。因为上述各类药品治疗剂量与中毒剂量比较接近,被认为是高危药物,必须密切监视用药后的疗效及不良反应,并及时进行合理的调整。
2.5 增强药物费用和效果意识 在市场经济条件下,一个医德高尚的医师在选用治疗方案时,必须掌握以下用药原则:(1)药效高;(2)毒副作用小;(3)价格便宜;(4)为病人着想,为国家着想,合理使用有限的卫生资源。据调查,我国公费医疗费用每年以25%～30%速度递增,远远超过了国家财政收入的增长率(10%)。另一方面公费医疗又存在着很大的浪费现象。随着公费医疗的改革,自费范围扩大,而老年病,如高血压病、冠心病、糖尿病等的治疗,往往须长期甚至终生用药,若药费过高,病人承受不了,就很难坚持长期系统的规范治疗,因而也就不可能获得理想的疗效。因此,增强药物费用和效果意识,以最低的药品费用,获得最好的治疗效果,已成为一个现代医师必须具备的良好素质。
